In 2017 heeft het WZA zes calamiteiten gemeld waarvan uiteindelijk vier als calamiteit gedefinieerd werden. De andere twee meldingen zijn wel onderzocht door de commissie, maar de conclusie was dat er geen sprake was van een calamiteit. Er zijn wél leerpunten uit deze calamiteiten getrokken. De IGJ heeft alle zes conclusie onderschreven.

In vijf gevallen hebben de patiënt/familie/nabestaanden aangegeven betrokken te willen worden bij het onderzoek. In één geval werd aangegeven dat er geen behoefte was om er bij betrokken te worden.

Oorzaken calamiteiten

Als er zich calamiteiten voordoen, dan worden deze ondergebracht in één van onderstaande tien classificaties:

  1. Oorzaken in management en organisatie
  2. Taak- en procesgebonden oorzaken
  3. Apparatuur en materiaal gebonden oorzaken
  4. Teamgebonden en sociale oorzaken
  5. Invloeden van buitenaf
  6. Oorzaken gebonden aan een individu
  7. Communicatieve oorzaken
  8. Opleiding en training
  9. Werkomstandigheden
  10. Patiëntgebonden oorzaken

De oorzaken van de zes calamiteiten uit 2017 zijn ondergebracht in verschillende oorzaak-classificaties:

  • Calamiteit 1: Management en organisatie
  • Calamiteit 2: Apparatuur en materiaal gebonden oorzaken, teamgebonden en sociale oorzaken, opleiding en training,
  • Calamiteit 3: Taak-en proces gebonden oorzaken, opleiding en training
  • Calamiteit 4: Taak-en proces gebonden oorzaken, teamgebonden en sociale oorzaken, opleiding en training.

Verbeteringen

In 2017 heeft het WZA negentien verbetermaatregelen geformuleerd. Veertien daarvan hebben direct met de vier calamiteiten te maken. De overige vijf zien we als ‘bijvangst’: ondanks dat er geen directe aanleiding was, hebben we toch op vijf punten besloten het proces te verbeteren.

De Jaarrapportage calamiteiten 2017 vindt u hier.