Rapportage calamiteiten

Wat is een calamiteit?

Om aan te geven met hoeveel calamiteiten een ziekenhuis per jaar te maken heeft, moet eerst helder zijn wat precies onder een calamiteit verstaan wordt. De officiële definitie is: “Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van, of een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt heeft geleid.” Bij een calamiteit is dus iets misgegaan in de zorg met ernstige gevolgen voor de patiënt.

Het is niet altijd even makkelijk te bepalen wanneer iets een calamiteit is. Of wat precies ‘ernstig’ is.

Er is bovendien een verschil tussen een calamiteit en een incident. Ook dat is een onbedoelde gebeurtenis tijdens de zorg, die nadelige gevolgen heeft (of hád kunnen hebben) voor de patiënt. Een ‘incident’ is echter minder ernstig.

Ziekenhuizen zijn volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) verplicht een calamiteit te melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Soms is de grens tussen een calamiteit of een incident moeilijk te trekken. Dan wordt een melding gedaan bij de Inspectie van een ‘mogelijke calamiteit’.

Procedure

Medewerkers die een calamiteit willen melden, of het vermoeden daarvan, melden dat bij de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur meldt deze mogelijke calamiteit bij de inspectie (de IGJ). Vervolgens gaat de ‘onderzoekscommissie naar mogelijke calamiteiten’ van het WZA de casus onderzoeken. Hiervan wordt een verslag gemaakt dat wordt opgestuurd naar de IGJ, die het ook beoordeelt.

Onderzoekscommissie

De onderzoekscommissie bestaat uit een voorzitter, twee medische specialisten, twee medewerkers van de afdeling Kwaliteitszorg, één verpleegkundige en secretariële ondersteuning. De commissie heeft ook gesprekken met de betrokkenen of nabestaanden en wordt in deze gesprekken bijgestaan door een zogenoemde ‘disclosure coach’ . Dat is een onafhankelijke functionaris die ervoor zorgt dat de gesprekken in alle openheid kunnen worden gevoerd.
De commissie brengt verslag uit aan de opdrachtgever, de raad van bestuur. Alle meldingen mét de aanbevelingen worden besproken in de vergadering van de medische staf, ook als het uiteindelijk niet om een calamiteit gaat. Door ze wél te bespreken kunnen we van elkaar leren en houden we elkaar scherp in ieders vakgebied.

De Inspectie geeft formeel acht weken de tijd voor een onderzoek naar een mogelijke calamiteit. Meestal is er meer tijd voor nodig. Als dat zo is, vraagt het WZA uitstel aan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Methode

De commissie maakt gebruik van de zogenaamde ‘SIRE’- methodiek. Daarvoor hebben de commissieleden speciale (herhalings)trainingen gevolgd. De SIRE- methodiek houdt in dat iedere melding stapsgewijs onderzocht wordt. De onderzoekers praten met de zorgverleners en de patiënt of zijn naasten. Ze halen informatie uit het patiëntendossier, protocollen en andere kwaliteitsdocumenten. Zo kunnen ze precies vaststellen wat er gebeurd is en hoe dit in de toekomst voorkomen kan worden. Het rapport gaat vervolgens naar de IGJ.

Uit het onderzoek komen verbeterpunten naar voren. In het rapport staat wie er verantwoordelijk voor is dat deze verbeterpunten daadwerkelijk aangepakt gaan worden. Ook hierover wordt verslag gedaan bij de raad van bestuur en de IGJ.

Kwaliteitscommissie

In het WZA werken we met een ‘kwaliteitscommissie’ die de voortgang van de verbetermaatregelen bewaakt die uit het calamiteitenonderzoek zijn gekomen. Deze commissie ziet erop toe dat de verbeteringen daadwerkelijk plaatsvinden. De kwaliteitscommissie bestaat uit de voorzitter van het stafbestuur, de raad van bestuur, de secretaris van de raad van bestuur, een kwaliteitsfunctionaris uit de ‘Onderzoekscommissie naar (mogelijke) calamiteiten’ en de voorzitter van de ‘Onderzoekscommissie naar (mogelijke) calamiteiten’. De commissie komt vier keer per jaar bij elkaar om de calamiteitenlijst te bespreken.