Inschrijfformulier WZA-patiëntenpanel

Ik ben een:

vrouw
man
anders

Mijn leeftijd is

jonger dan 18
18-39 jaar
40-59 jaar
60 jaar of ouder

Mijn hoogst voltooide opleiding is:

mbo
hbo
universititeit
anders

Ik kom

vaker dan 2x per jaar in het WZA
minder vaak dan 2x per jaar in het WZA

Het patiëntenpanel is bedoeld voor patiënten van het WZA en hun naasten. In welke rol bezoekt u het WZA? Als u tot beide groepen behoort, kies dan de belangrijkste.

ik ben patiënt in het WZA
ik kom mee als naaste (partner, bezoek, mantelzorger)